原创 李娜 马玉燕等 SIFIC感染视界

作者：李娜 马玉燕 金文婷

审阅：胡必杰 潘珏

一、病史简介

男性，44岁，安徽人，2023-02-23入中山医院感染病科。

主诉：颈后肿痛3月余。

现病史：

2022-11-20 无诱因出现颈后疼痛，颈后正中线可触及硬币大小硬结，未予重视。硬结逐步增大，局部皮肤出现红肿、皮温高，有波动感，疼痛难以忍受，无发热。

2023-01-08 至苏州某三甲医院查WBC 7.33×10^9/L，N 71%；超声：后颈部皮下异常回声，范围约105×16mm，形状不规则，边界不清，考虑炎性病变。予头孢类药物治疗近6周，局部红肿稍有改善，但疼痛持续加剧，自觉肿块范围仍有增大。

2023-02-20 至我院门诊查WBC 7.79×10^9/L，N 72.3%；ESR 30mm/H，CRP 49.5mg/L，PCT 0.09ng/mL；T-SPOT.TB A/B 0/0（阴性对照0/阳性对照130）；02-23超声：颈后区皮下软组织层增厚伴回声不均，范围约78×16×59mm，距体表7.4mm，按压时有波动感。为明确颈部肿块性质收入我科。

既往史：2型糖尿病史30年，不规律服用二甲双胍、阿卡波糖，未定期监测血糖。

二、入院检查（ 2023-02-23）

【体格检查】

T：36.2℃，P：111次/分，R：20次/分，BP：127/92mmHg

神清，精神可，全身皮肤及巩膜无黄染，颈后可触及肿块，质中，范围约8×6cm，触痛明显，按压有波动感；两肺呼吸音清；心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛；双下肢无水肿。

【实验室检查】

血常规：WBC：6.25X10^9/L，N：75.6%，Hb：153g/L，PLT：278X10^9/L。

炎症标志物：ESR:30mm/H，CRP:39.4mg/L，PCT:0.08ng/mL。

尿常规：糖++++，酮体+。

生化：随机血糖：29.0mmol/L，血酮体阴性；肝肾功能电解质无殊。

G试验、GM试验、血隐球菌荚膜抗原、CMV-DNA、EBV-DNA均阴性。

细胞免疫：CD4+T细胞计数:288 cells/uL。

自身抗体、肿瘤标志物均阴性。

【辅助检查】

心电图：正常。

心超：静息状态下未见异常。

三、临床分析

病史特点：患者中年男性，亚急性病程，主要表现为后颈部红、肿、热、痛，病灶有波动感；外周血中性粒细胞、血沉、CRP升高；超声见颈部皮下软组织增厚伴回声不均，考虑炎性病变；头孢类抗菌药物治疗近6周，局部红肿稍有好转，但疼痛加剧，自觉肿块范围仍有增大。既往糖尿病史，血糖控制极差。考虑感染可能性大，病原体鉴别诊断考虑如下：

普通细菌感染：中年男性，表现为颈部皮肤红、肿、热、痛、波动感，外周血炎症指标升高，起病前无明确局部外伤史。首先需考虑普通细菌感染，最常见的病原体是金黄色葡萄球菌，占比可高达75%，但患者无高热且为亚急性病程，不符合金葡菌感染后的高毒力表现。头颈部的脓肿亦需考虑链球菌、棒状杆菌、混合厌氧菌等感染，但头孢类抗菌药物治疗近6周症状无明显好转，不符合普通细菌感染，或考虑为耐药菌或混合感染。

分枝杆菌感染：患者糖尿病基础血糖控制极差，CD4+T细胞计数仅288 cells/uL，属于免疫抑制人群，无高热表现，亚急性病程，且经验性抗普通细菌治疗效果不佳，需考虑低毒力病原体感染可能，如结核、非结核分枝杆菌等在皮肤软组织感染中并不罕见，门诊查T-SPOT.TB阴性，因此结核感染可能性较小。起病前并无明确局部外伤、针灸及手术操作史，应评估播散性NTM感染可能，需进一步完善头颈MRI、胸部及腹盆部CT、浅表淋巴结超声等检查以明确其他部位有无感染灶。另外可行穿刺获取脓液或病灶组织送检涂片找抗酸杆菌、分枝杆菌培养、mNGS和组织病理学检查，以明确或排除诊断。

其他病原体：如诺卡菌、真菌（隐球菌、马尔尼菲篮状菌、曲霉）等，多见于免疫功能受损和糖尿病患者，可同时累及肺、皮肤软组织、骨关节甚至中枢神经系统，通常亚急性起病，可进一步行全身评估，同时获取脓液或病灶组织标本行弱抗酸染色、延长培养时间、mNGS和组织病理学检查等鉴别。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

2023-02-24 予奈诺沙星0.5g qd抗感染，胰岛素强化控制血糖。

2023-02-24 头颈部软组织增强MRI：颈后部软组织感染伴脓肿形成可能大，颈后部肌肉（斜方肌、胸锁乳突肌）受累。

2023-02-24 于介入手术室行颈部脓肿穿刺置管引流术，共抽出黄色浓稠脓液约8mL，涂片找细菌、真菌及抗酸染色均阴性，XPERT-TB阴性。

2023-02-25 行PET/CT：后颈部炎性病变累及邻近双侧斜方肌及胸锁乳突肌，最大横截面约为88.0×74.1mm。

2023-02-28 脓液mNGS（02-25送检）：检出脓肿分枝杆菌核酸序列1条。追问病史，患者平素喜泡澡和蒸桑拿，每周1~2次，每次会将头枕部和颈部泡在水里约半小时，搓澡后可能有细小皮损。考虑脓肿分枝杆菌感染，调整抗感染方案为：阿奇霉素0.25g po qd+阿米卡星0.8g ivgtt qd+头孢美唑2g ivgtt q12h。与微生物室沟通密切关注培养结果。随访WBC 7.14×10^9/L，N 74.9%；ESR 34mm/H，CRP 33.9mg/L， PCT 0.06ng/mL。

03-01 颈部脓液培养结果回报：菌种鉴定为脓肿分枝杆菌（+）

2023-03-02 因引流不畅于介入超声下重新置管，共引流出黄色粘稠脓液约30mL。

2023-03-03 颈部脓液分枝杆菌菌种鉴定基因检测结果回报（02-28送检）：脓肿分枝杆菌（+）。随访WBC 6.29×10^9/L，N 78.1%；ESR 2mm/H，CRP 39.2mg/L。

2023-03-06 颈部脓液脓肿分枝杆菌药敏结果回报。引流液逐渐减少，患者要求拔除引流管，反复告知引流的必要性，劝阻无效，予以签字拔除引流管。

2023-03-07 随访WBC 7.27×10^9/L，N 72.7%；ESR 29mm/H，CRP 36.2mg/L，予出院。嘱当地继续抗NTM治疗，方案为：阿奇霉素0.25g po qd+多西环素0.1g po q12h+阿米卡星0.8g ivgtt qd+头孢美唑2g ivgtt q12h。

出院后随访

2023-03-09 外周血抗INF-γ自身抗体（03-05采样）回报：阴性。

出院后当地继续四联方案抗NTM治疗，自觉肿块缩小，疼痛明显减轻，每日颈部穿刺点有脓液渗出，03-19左右渗液转清。胰岛素联合降糖药降糖，但未监测血糖。

2023-03-20 脓肿NTM药敏补充结果：加入克拉霉素延时培养14天仍为敏感（MIC≤0.06）。

2023-03-23 随访WBC 5.56×10^9/L，N 67.2%；ESR 9mm/H，CRP 2.4mg/L，PCT 0.06ng/mL，均降至正常；颈部超声：颈后部软组织肿胀增厚，皮下脂肪层与深部肌层间见不规则混合回声区，范围约108×87×12mm，考虑炎性病变伴脓肿形成。继续目前方案治疗，考虑短期内复查并改为口服方案；再次宣教注意控制及监测血糖。

体温单及用药

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断：

1、颈部皮肤软组织感染（脓肿分枝杆菌）

2、2型糖尿病

诊断依据：

患者中年男性，2型糖尿病基础，血糖控制极差，亚急性病程，表现为后颈部皮肤红、肿、热、痛，波动感；外周血中性粒细胞、血沉、CRP升高；影像学检查见颈后部软组织炎性病变伴脓肿形成，颈后部肌肉（斜方肌、胸锁乳突肌）受累；脓液培养菌种鉴定为脓肿分枝杆菌，分枝杆菌多重PCR检测脓肿分枝杆菌（+），脓液mNGS检出脓肿分枝杆菌核酸序列；头孢类药物抗普通细菌治疗无效，抗NTM治疗症状好转，炎症指标降至正常。故颈部皮肤软组织脓肿分枝杆菌感染诊断成立。

六、经验与体会

本例患者为中青年男性，有长期糖尿病史，血糖控制极差，在无外伤及操作情况下出现后颈部肿块，表现为红、肿、热、痛及波动感，影像学表现见颈部软组织炎性病变伴脓肿形成，头孢类药物抗感染治疗近6周症状无明显好转，病程中无发热等全身症状，符合低毒力病原体非结核分枝杆菌（nontuberculous mycobacteria, NTM）感染的表现。经仔细询问病史，患者平素有泡澡及蒸桑拿的习惯，每周1~2次，每次头颈部会泡在水里近半小时，偶有皮肤破损，可能为水暴露途径。

⽪肤擦伤和穿透伤（包括注射、穿孔、针刺、纹身、外科操作等）会大大增加NTM感染的几率，潜伏期不一，快速⽣⻓型分枝杆菌(如脓肿、⻳、偶发分枝杆菌)导致的⽪肤软组织感染潜伏期约为1个⽉（范围为12~119⽇）。我科近年的数据表明NTM在皮肤软组织感染中并不罕见（20例/269）。快速⽣⻓型NTM所致皮肤软组织感染通常表现为局限性蜂窝织炎、脓肿或单个轻微触痛结节，免疫抑制基础的患者可发生全身播散性感染，常以⽪肤病灶为首发表现。在接诊此类患者时需排查其他部位感染情况，可考虑行胸部CT平扫及腹盆部增强CT、头颅MRI及全身浅表淋巴结检查。最终经与患者及家属沟通，完善了PET/CT检查全面评估，但仅发现颈部广泛病灶，后行抗γ干扰素（IFN-γ）自身抗体检测阴性，排除了抗γ干扰素自身抗体免疫缺陷综合征。

本例患者培养报阳时间仅5天，符合快生长NTM的特征，由于NTM在环境中普遍存在，也须考虑到污染可能，但在不同时间点采集的脓液送检分枝杆菌多重PCR检测亦鉴定为脓肿NTM，因此病原学诊断明确。本例患者的脓肿NTM菌落形态为粗糙型，我科近年来分离与保藏的脓肿分枝杆菌多为粗糙型（约占70%），与已发表文献数据类似：脓肿分枝杆菌约50%为粗糙型，38%为光滑型，12%两种形态皆有；粗糙型变种中约88%为脓肿分枝杆菌脓肿亚种。粗糙型脓肿NTM表面缺乏糖肽脂质GPL，不易形成生物膜，毒力及侵袭性均较光滑型变种强。

局限性⽪肤及软组织感染，建议采⽤ 2~3种敏感的药物⼝服治疗⾄少4个月，但方案应根据宿主因素、NTM菌种类型和病变严重程度而异，感染严重的免疫抑制患者治疗早期应给予静脉抗菌药物。本例患者虽仅有颈部受累，但病灶范围较为广泛，累及皮肤、软组织、多处肌肉，故确诊后即经验性予口服阿奇霉素联合静脉阿米卡星、头孢美唑抗NTM治疗，后根据药敏结果加用敏感的多西环素四联抗感染。治疗3周后随访超声病灶仍有较多脓液，考虑与过早拔除引流管有关，但症状改善、炎症指标降至正常，治疗有效，拟近期复查并调整为口服方案。

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图文：小小

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